Perdida de la Conciencia Situacional:
La amenaza silenciosa en cabina.
Recuerdo claramente esa noche del 20 de diciembre de 1995.Yo volaba como copiloto en un Boeing 727-200 y estábamos en la misma frecuencia del avión de American Airlines nosotros y nuestra tripulación con destino al Aeropuerto Internacional El Dorado en Bogotá, y el Boeing 757 con destino Cali.
Era una noche completamente clara, tengo buena memoria y nunca olvido ese día que quedó grabado en mi memoria.
Las condiciones meteorológicas eran buenas. No había indicios de una situación crítica.
Escuché a la tripulación del American Airlines 965 aproximando a Cali,
incluso recuerdo al controlador solicitando:
“American, reporte cruzando Tuluá…”
Todo parecía un vuelo normal.
Al día siguiente, en la mañana, al enterarme por las noticias de lo sucedido, no podía creerlo.
Me hice una pregunta que muchos pilotos nos hemos hecho alguna vez:
Cómo pudo ocurrir un accidente en condiciones aparentemente perfectas?
Y ahí está una de las lecciones más importantes de este caso.
Un Boeing 757 en aproximación a Cali se desvió de su trayectoria e impactó contra el terreno, dejando 159 víctimas fatales.
Más allá de la falla técnica, este evento evidenció algo crítico: la pérdida de la conciencia situacional en momentos de alta carga de trabajo.
Qué ocurrió realmente después de una investigación realizada por expertos ?
La tripulación se enfrentó a múltiples factores:
Descenso apresurado tras una salida demorada desde el aeropuerto de Miami con destino Cali-Colombia.
Error en la selección dentro del sistema de gestión de vuelo (FMS).
Uso inadecuado de la automatización.
Desorientación respecto a su posición en terreno montañoso.
Reacción tardía ante alertas críticas.
Un simple error de entrada en el sistema desvió la aeronave, pero el problema real no fue detectarlo a tiempo por los pilotos.
La lección clave en este accidente:
La pérdida de conciencia situacional los llevo a un accidente CFIT ( Control Flight in to Terrain).
La conciencia situacional no es solo saber dónde estás, sino entender qué está ocurriendo, anticipar lo que viene y tomar decisiones oportunas.
En este caso del avión de American, la tripulación perdió la referencia de su posición real.
No interpreto
adecuadamente las señales de alerta y continuó una aproximación que ya no era segura.
Aquí vuelvo y me enfoco de nuevo en el CRM en cabina.
Desde la perspectiva de Crew Resource
Management:
*Verificación constante entre pilotos.
*Cuestionar la automatización cuando algo no está bien algo anormal.
*Comunicación efectiva y modelo mental compartido muy importante.
*Disciplina para ejecutar un go-around sin dudarlo a tiempo.
Algo muy importante como pilotos, la automatización es una herramienta, no un sustituto del criterio del piloto.
Una buena reflexión final en esta clase de accidentes que nos dejan lecciones para aprender.
En aviación, los accidentes no suelen ser producto de un solo error, sino de una cadena de eventos no corregidos. La cadena del error ( James Reason ).
La conciencia situacional es nuestra primera línea de defensa en todos los vuelos.
Cuando está se pierde todo lo demás comienza a fallar.
Always Fly Safe !
Safety information is a free service of :
CRM 4 Pilots Aviation Consulting Inc.
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