DEL ANÁLISIS OPERACIONAL A LOS DATOS:
Por Luis A. Adelsohn
Aviation Safety & Accident Investigation Consultant.
Desde el primer momento en que fui consultado por diferentes medios de comunicación sobre el accidente del Boeing 767 ocurrido en el Aeropuerto Internacional de Miami, expresé algo que considero fundamental en toda investigación aeronáutica:
Primero, no se debe especular ni señalar culpables antes de conocer la evidencia.
Sin embargo, como profesional de la aviación con mi experiencia operacional y formación en investigación de accidentes aereos, también es mi responsabilidad analizar técnicamente aquello que puede observarse desde el punto de vista operacional.
En mis primeras declaraciones señalé varios elementos que, a mi juicio, debían ser examinados cuidadosamente:
Primero, una aproximación potencialmente desestabilizada, una velocidad elevada, la posición del touchdown, la necesidad de una decisión oportuna de un Go-Around a tiempo y, posteriormente, la capacidad disponible para desacelerar la aeronave dentro de la pista remanente.
Hoy, después de que el NTSB hiciera públicos algunos datos preliminares del CVR y FDR, varios de esos elementos aparecen efectivamente dentro de las líneas de investigación.
El propio NTSB informa que uno de los pilotos expresó repetidamente preocupación por la velocidad de la aeronave durante la aproximación.
También quedaron registradas varias alertas de Sink Rate y Too Low Terrain.
La aeronave posteriormente hizo contacto con la pista y, segundos después, hubo una llamada para ejecutar un Go-Around.
Los datos del FDR muestran además una secuencia particularmente importante.
El contacto inicial se produjo a una velocidad elevada; se aplicaron los frenos; posteriormente fueron liberados mientras los motores aumentaban potencia a un nivel compatible con un intento de Go-Around; pocos segundos después, las palancas osea los throttles, en cabina regresaron a idle y los frenos volvieron a aplicarse.
El NTSB tampoco encontró indicación de despliegue de speed brakes o thrust reversers en los datos registrados.
Estos elementos no constituyen por sí mismos una conclusión de causa.
Pero desde el punto de vista de la seguridad operacional, sí permiten entender por qué desde el comienzo consideré fundamental estudiar la estabilidad de la aproximación, la velocidad de la aeronave, el momento de la decisión de Go-Around y la capacidad de desaceleración disponible después del touchdown.
En aviación existe un principio que debemos respetar siempre.
Una aproximación que se vuelve inestable debe convertirse en una decisión de escape de inmediato, no en una apuesta por continuar.
Y aquí aparece uno de los aspectos más importantes que deberá determinar la investigación.
Por qué una aproximación que presentaba señales que requerían atención no terminó en un Go-Around oportuno y a tiempo.
Esa pregunta no busca condenar a dos pilotos, todos en nuestra carrera nos ha tocado en varias oportunidades iniciar sobrepasós conocidos como Go-Around en nuestra profesión de aviadores.
Entender qué porque ocurrió este accidente nos va dejar buenas enseñanzas.
Porque una investigación seria no termina diciendo simplemente fue un Pilot Error NO.
Hay que determinar qué factores humanos, operacionales, meteorológicos, de entrenamiento, CRM, procedimientos, configuración de la aeronave, desempeño, toma de decisiones y ambiente operacional pudieron contribuir a la cadena de acontecimientos.
Como profesional y pilotos de la aviación está carrera tan bonita para muchos, me satisface comprobar que algunos de los elementos que señalé inicialmente coinciden hoy con aspectos que el NTSB está documentando.
Pero no considero esto una cuestión de tener la razón.
En seguridad aérea no se trata de tener la razón nunca; se trata de interpretar correctamente las señales y aprender de ellas para evitar que vuelva a ocurrir.
Mi análisis es el de un profesional que observa los hechos desde la perspectiva operacional y de seguridad y lo escribo aquí con mucha humildad.
La determinación oficial de la causa probable corresponde al National Transportation Safety Board (NTSB), organismo federal independiente encargado de investigar este accidente.
La propia agencia advierte que los datos divulgados hasta ahora son preliminares y pueden cambiar a medida que avance la investigación.
Por respeto a las víctimas, a sus familias, a los pilotos colegas y a todos los profesionales involucrados, debemos permitir que la investigación siga su curso.
Pero también debemos hablar de aviación con conocimiento, experiencia y responsabilidad.
Analizar no es juzgar.
Prevenir no es señalar culpables.
Investigar es buscar la verdad para que otros puedan regresar a casa.
De mi parte y experiencia esto no es una investigación de un informe final son informes preliminares que pueden ir cambiando en el transcurso de la investigación, solo lo que he analizado y compartiendo en mis trainings con colegas .
Always Fly Safely !
Luis A. Adelsohn
Aviation Safety & Accident Investigation Consultant.
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Miami-Florida
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